Когнитивная реабилитация после инсульта

После инсульта нередко возникают когнитивные нарушения. Их наличие не только снижает эффективность лечения и реабилитации, ухудшает прогноз восстановления, но и снижает качество жизни больного. Лишь 6-7% больных полностью восстановятся. Имеется и возможность быстрого восстановления когнитивных функций. Однако это встречается лишь у больных, перенесших инсульт в более молодом возрасте. Чтобы помочь пожилым восстановиться, требуется когнитивная реабилитация. Она направлена не только на устранение дефектов, но и адаптацию к жизни при необратимых когнитивных нарушениях.

В год происходит 15-20 млн. инсультов, у 25-41% пострадавших в результате развивается деменция, что приравнивается к 8-13 млн. человек. У 90% с когнитивными нарушениями после приступа диагностировалась недостаточность высших функций мозга еще до него.

Медицинская справка

Когнитивные (т.е. познавательные) функции:

• внимание (понимается возможность человека поддерживать нужный для познания уровень психической активности);

• восприятие (возможность построения на основании информации, которая поступает в мозг от органов чувств, цельные образы и представления);

• гнозис (подразумевается возможность понимать формируемые образы и связывать их с категориями разума);

• память (возможность запомнить, хранить и воспроизводить предоставленную информацию);

• интеллект (понимается возможность совершать действия с усвоенной информацией, т.е. выполнять анализ, сопоставление, оценку, обобщение, применять при решении задач);

• речь (подразумевается способность общаться посредством символической знаковой системы, т.е. языка);

• праксис (возможность формирования и включения в деятельность двигательных навыков, выстраивания, заучивания и автоматизации последовательности движений).

Под когнитивными нарушениями понимается снижение памяти, умственной работоспособности и иных когнитивных функций. Сравнение производится с индивидуальной нормой. 

Появляются в результате:

• локального повреждения мозга;

• декомпенсации предшествующей церебральной болезни;

• развития острой энцефалопатии.

Клиническая картина в зависимости от расположения зоны поражения (доли мозга):

• передние лобные – нарушение планирования и контроля;

• задние отделы левой лобной – афазия Брока, апраксия (больной может наметить план своих действий, требуемых для выполнения сложного двигательного акта, но не способен его выполнить);

• левая теменная – ассоциативная афазия, идеомоторная апраксия (не может наметить план последовательных действий, чтобы выполнить сложный двигательный акт), синдром Герстмана, дефекты схемы тела, алексия, аграфия;

• левое место соединения теменной и затылочной – оптико-пространственная агнозия, акалькулия, конструктивная апраксия (не может составить целый предмет из его частей);

• правая теменная – анозогнозия, игнорирование ½ пространства;

• левая височная – афазия Вернкике и/или амнестического типа;

• правая – амузия, диспросодия, аритмия;

• затылочная левая – оптико-предметная агнозия, изолированная алексия;

• правая затылочная – лицевая, зрительная цветовая агнозия;

• гиппокамп, таламус, медиобазальные лобные – амнезия.

Симптоматика:

• ухудшение концентрации внимания;

• дефекты управляющих функций в лице снижения интеллектуальной гибкости (проявляется инертностью, персеверацией) и когнитивного контроля (появляется импульсивность);

• конструктивная диспраксия;

• брадифрения;

• нарушение памяти в части неполноты воспроизведения.

Медико-социальная значимость отклонений заключается в снижении работоспособности больного и возникновении проблем с бытовой и социальной адаптацией посте инсульта. Это негативно сказывается на качестве жизни, как пожилого, так и членов его семьи. За счет уменьшения эффективности нейрореабилитации дается плохой прогноз относительно полноты восстановления функций. Также снижается эффективность терапии и профилактики основной и сопутствующих болезней. Как результат, продолжительность жизни уменьшается.

Основы когнитивной реабилитации после инсульта

Основывается на раннем систематичном подходе, приведенном в школах Анохина, Выготского, Лурии и других. 

Базовые принципы:

• стимулировать естественное восстановление психики;

• тренинг отдельных дефектных когнитивных функций и знакомых бытовых действий;

• помощь в компенсировании недостатка некоторых когнитивных функций и ограниченных бытовых навыков;

• применение компенсаторного оборудования и помощи третьих лиц;

• преобразование и структуризация окружающей среды.

Методы восстановительного обучения разделены на два вида. Первый – модально-неспецифические направлены на тренировку нейродинамических параметров и мышления, вербальное и невербальное воздействие. При необходимости привлекаются специальное программное обеспечение, направленное на стимуляцию нейродинамических параметров. Сейчас ведутся исследования для уточнения эффективности целенаправленной компьютеризированной непрямой стимуляции определенных участков мозга для разработки методик узконаправленной реабилитации. На данный момент доподлинно неизвестно, помогают ли тренинги одной когнитивной функции с использованием компьютерных программ к улучшению именно ее, либо тренировки влияют на иные познавательные мозговые функции.

Модально-специфические способы базируются на восстановлении когнитивных функций за счет сохраненной модальности с постепенным дозированным усложнением программы действий.

Комплекс нелекарственных методов восстановления когнитивных нарушений включает:

• диету: употребление в достаточном количестве свежих фруктов и овощей, растительного масла, свежей рыбы и ограничение потребления продуктов, богатых холестерином, и поваренной соли, снижение избыточного веса;
• когнитивную гимнастику;
• когнитивный тренинг;
• психологические и поведенческие коррекционные методики коррекции, где усилия в основном направлены на улучшение сна, духовное состояние при помощи специальных практик, арт-, музыкотерапии;
• психотерапевтические методики;
• медитацию и занятия йогой.

Когнитивная гимнастика

Это комплекс специальных физических упражнений, в том числе координационных движений и элементов точечного самомассажа. Они помогают установить связь между кинестетической, визуальной, оптико-моторной и аудиальной системами. Упражнения условно разделены на группы:

1. Общеразвивающие.

2. Направленные на развитие координации (телесные).

3. Для растягивания мышечных тканей тела (растяжки).

4. Для повышения энергии тела и релаксации.

Сначала упражнения выполняются лежа или сидя на стуле. Постепенно комплекс расширяется. Учитывается общее состояние пациента и его самочувствие. Больному предлагаются упражнения из положения стоя, с опорой на стул, без опоры и в ходьбе. На выполнение каждого упражнения в медленном и плавном темпе отводится 1—2 мин. Гимнастика проводится ежедневно с учетом разработанной программы, общего состояния пациента. Одно занятие в щадящем двигательном режиме 10-15 мин., щадящем тренирующем – 15-20 мин., тренирующем – 25-30 мин. Урок состоит из 3 частей: подготовительная, основная и заключительная.

Показания к когнитивной гимнастике – когнитивный дефицит, снижение внимания и ухудшение памяти. Противопоказания – нет вербального контакта с пациентом, имеется тотальная афазия, общее самочувствие плохое.

Когнитивный групповой тренинг

Проводится в группах по 12-15 человек. Продолжительность – 75-90 мин. Специалист должен учитывать, что на пожилых негативно отражается присутствие людей другого пола того же возраста. Им больше нравится посещать занятия (особенно престарелым с тяжелыми когнитивными нарушениями), если в группе только сверстники их же пола.

При формировании списка участников каждой группы учитывается тяжесть когнитивных дефектов. Желательно посещение уроков больных с разной степенью, поскольку это стимулирует естественную конкуренцию, следовательно, повышается активность работы. Однако специалист должен придерживаться допустимого порога эмоционального напряжения во избежание обратного эффекта.

Если занятие подразумевает письменные задания, то материал выдается каждому члену группы в распечатанном виде вместе с четкими инструкциями. Как выполнять упражнение также объясняется устно. Это необходимо, чтобы каждый правильно понял суть.

Каждое занятие содержит разнообразные и различные между собой упражнения. При составлении программы учитываются индивидуальные предпочтения и динамика лечения. По окончанию работы анализируются ошибки, но внимание акцентируется не на «неудаче», а на том, что у пациента обязательно все получится. Для разнообразия урока используются игровые формы подачи материала, развивающие игры. Это помогает не только снять психологическую напряженность, но и повысить коммуникабельность и настроение участников. Тренинг проводятся в совокупности с психофармакотерапией.

Цели:

• Откорректировать память за счет перестройки и интегрирования с восприятием и мышлением. Используются разнообразные мнемотехнические методы.

• Активизировать процессов всех видов внимания.

• Развить и тренировать умения логического мышления, отвечающие за формирование целенаправленности, последовательности и гибкости умственных заключений.

• Развить образное мышление, без которого не восстанавливается ассоциативная память.

• Вовлекать каждого члена группы в тренировочный процесс, что помогает улучшить коммуникабельность.

• Преодолеть социальную изолированность пациентов, сформировать умения соц.адаптированного поведения в группе.

• Расширить общий кругозор для мотивирования включиться в иные формы трудовой и досуговой деятельности.

• Совершенствовать вербальные навыки путем повышения активного словарного запаса.

• Привлекать каждого участника группы к творчеству, способствующему поиску оригинальных когнитивных и поведенческих тактик.

• Обучить переключать внимание с негативных эмоций на продуктивную активность.

• Создать благоприятную эмоциональную атмосферу, пациент должен ощущать удовлетворение от итогов своей работы. Это позволяет преодолеть интеллектуальную и социальную ангедонию.

• Тренировать регуляторные функции посредством соблюдения смены умственной работы с отдыхом и иными вариантами активной деятельности.

• Выработать критерии для оценивания в динамике эффективности когнитивного восстановления.

• Формировать мотивационные установки на индивидуальную работу в повседневной жизни.

Порядок занятия

Начинается урок со «Знакомства», когда каждый участник представляется, отвечает на вопросы специалиста о его предпочтениях. Последующий человек должен представиться, а также рассказать о предыдущем члене группы: его ФИО, возраст, что он отвечал. Это помогает завязать беседу, тренировать память, снять напряженность. Далее идут легкие физические упражнения, направленные на разогрев мышц (разминка).

Основная часть – упражнения на все виды когнитивных функций: внимание, памяти, мышление и регуляторные процессы. Часть заданий трудоемкие, требуют от участников сосредоточенности или же совместного поиска оптимального решения.

Окончание занятия – эмоциональная релаксация в игровой форме. Например, «Русское лото» или «Тримино».

Примеры упражнений на развитие внимания

1. Закрыв глаза, мысленно рисовать цифры от 0 до 9, только в качестве кисти выступает кончик носа.

2. Специалист показывает в течение короткого времени необычный предмет и прячет. Пациенты подробно описывают его.

3. Участники должны считать от 1 до заданного числа по кругу. Нужно останавливаться на тех цифрах, которые подходят под определенные критерии.

4. Считать по кругу вслух от 1 до определенного числа. При выпадении числа, например, с «2», произносить не его, а фразу «не собьюсь». Счет идет заново.

5. Выдаются участникам вырезки из журналов (учитываются интересы каждого). Человек должен внимательно прочитать статью и вычеркнуть слова, которые подходят под заданные критерии. В конце каждого просят рассказать о прочитанном (об этом требовании заранее не предупреждают).

6. Члены группы сидят с закрытыми глазами. Пациенту задается вопрос такой, чтобы ответ на него предусматривал возможность подмечать небольшие детали при восприятии окружающих.

7. Закрыв глаза и, игнорируя сторонние звуки и мысли, подумать сначала о планах на вечер, затем о прочитанной на днях книге и, потом, вспомнить яркое положительное событие из жизни.

8. Каждому участнику выдаются таблицы из набора букв. Среди них спрятаны слова (только существительные). Участник должен найти их.

Примеры упражнений на развитие памяти

1. Сидя с закрытыми глазами, представить свою комнату. Озвучиваются ведущим 10 слов. Их следует запомнить и в порядке озвученной очередности расположить в представленном помещении.

2. Под диктовку на листике записывается ряд слов столбиком. Участник должен к каждому из них подобрать другое слово-ассоциацию и записать рядом, но в другом порядке. Затем закрыть первый столбик и по ассоциациям восстановить его.

3. Рассказывается мини-история, чтобы у участников сформировались стойкие зрительные образы для запоминания ключевых слов.

4. Сначала участники между собой разбирают, какие ассоциации у них возникают в отношении той или иной цифры. Следующий этап – ведущий озвучивает последовательность названий данных предметов. Участники должны воссоздать цифровую последовательность. 

5. Нужно сделать схему известного объекта по памяти, например, расположение комнат в квартире.

Примеры упражнений на тренировку образного и логического мышления

1. Нужно мысленно трансформировать предложенные китайские иероглифы в объекты, людей или явления

2. Группу делят на 2 команды и садят друг против друга. Одной выдают карточки с терминами. Команда сообща должна объяснить противникам функциональное определение каждого понятия. Задача второй команды – угадать. Дальше происходит смена ролей.

3. Дается длинное слово. Из его букв участники должны составить максимальное количество новых.

4. Группа разделяется на команды по 3-4 человека. Используются большие каминные спички. Из них на столе выкладываются равенства по определенному условию. Задача команды исправить уравнение, либо сделать новые.

5. Дается 2 слова, нужно составить с ними логическую цепочку. Выполняется по очереди всеми участниками.

6. Выбираются буквы из русского алфавита и им присваиваются номера от 1 до 9. Участник называет цифровую комбинацию, другие члены группы должны разгадать слово.

7. Дается набор слов разнообразной семантической близости. Из них пациенты должны написать маленький рассказ, который логичен и включает все слова.

Загадки, логика, головоломки

Это увлекательные упражнения, позволяющие тренировать все когнитивные функции.

«Филворд». Каждому выдается табличка с буквами. Ведущий загадывает загадки по интересной всем участникам теме. Слова-отгадки нужно найти и отметить в таблице.

Медикаментозное лечение когнитивных расстройств

В период постинсультного восстановления и лечения когнитивных нарушений упор делается на профилактику повторного приступа. Так, с целью стабилизации артериального давления назначают антигипертензивные средства. Выбор препарата осуществляет врач, основываясь на индивидуальных показаниях.

Пациентам после ишемического типа приступа назначают:

Статины. В первую очередь их прописывают больным, имеющим ишемическую сердечную болезнь, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение периферических артерий. Предпочтение отдается аторвастатину (до 80мг в сутки) для пациентов после некардиоэмболического инсульта.

Антитромботические препараты:

• Непрямые антикоагулянты назначаются пациентам после кардиоэмболического ишемического инсульта. Дозировку варфарина увеличивают поэтапно.
• После некардиоэмболического инсульта прописывают антитромбоцитарные средства, среди которых ацетилсалициловая кислота (АСК) (75–325мг в сутки), клопидогрел (75мг в сутки) или комбинация 200мг дипиридамола медленного высвобождения и 25мг АСК два раза в сутки.

Препараты, направленные на улучшение когнитивных функций

Особое внимание уделяется устранению эмоциональных нарушений, встречающихся у пожилых пациентов после инсульта, т.е. депрессии и повышенной тревожности. Однако следует либо убрать из листа назначения, либо применять в очень малых дозировках препараты, негативно отражающиеся на когнитивных функциях. Речь идет про лекарства с холинолитическим действием, анксиолитики, нейролептики, седативные средства.

Ингибиторы холинэстеразы (иХЭ) помогают восстановить запасы ацетилхолина в нервной системе, что повышает когнитивные функции. Однако их прописывают при терапии деменции с сосудистым компонентом, а не чисто сосудистой.

Также применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы: галантамин, донепезил, ривастигмин.

Ноотропы

Название препараты получили от греческих слов «noos» – мышление, разум и «tropos» – направление. Воздействуют на высшие интегративные функции мозга благодаря прямому воздействию на метаболизм нейронов и повышению устойчивости НС к негативным факторам.

Существует несколько классов. Первый – это производные пирролидона. Включает два препарата. Пирацетам – первый открытый ноотропный препарат. Помогает облегчить образовательные процессы, улучшает память. Назначают по 1,6–4,8 мг/сут. С аналогичным действием аналог лекарства – ноотропил, бетасерк, микрозер.

Второй класс – производные диметиламиноэтанола. Включает деанол и деманал-ацеглюмат.

Третий класс – производные пиридоксина. Включает несколько препаратов, среди которых особо используется энцефабол. Нейрометаболическое действие достигается за счет стимулирования образования ГАМК. Особо выражены противоишемический эффект и ноотропный. Также к классу относятся пиритиноя, пиридитол, энербал, церебрал.

Четвертый класс – химические аналоги ГАМК. Сюда относятся аминалого и его аналог гаммалон. Препараты увеличивают устойчивость нервной системы к гипоксии и токсическому воздействию, помогают улучшить интегративную мозговую деятельность, консолидацию памяти и облегчить образовательные процессы.

Пятый класс – производные ГАМК. Пикамилон отличается умеренным ноотропным эффектом, является мягким антидепрессантом и благотворно отражается на микроциркуляционных процесса в мозгу. Чаще применяются пантогам и фенибут. Имеют аналогичное действие, но еще относятся к седативным препаратам с противосудорожным эффектом.

Шестой класс – меклофеноксат, куда относятся ацефен и церутил.

Седьмой класс – нейропептиды. Сюда относятся церебролизин и его малоизвестный аналог кортексин. Отличаются мощным нейротрофическим действием. Включает и семакс, отличающийся ноотропным эффектом, проявляющимся улучшением памяти и внимания, повышением работоспособности, адаптивной способности организма к стрессам. Прописывают по 20–30мл в/в на физиологическом растворе каждый день 1 месяц.

Восьмой класс – нейропротекторы. Яркие представители – актовегин и солкосерил. Ценятся за счет трофического и неромодуляторного дейтсвия.

Девятый – глутаматергические препараты. Для лечения постинсультной деменции используют акатинол мемантина – антагониста NMDA–рецепторов к глутамату. Препарат восстанавливает когнитивные функции и некоторое уменьшение ажитации. Преимущество лекарства – хорошая переносимость. Допускается сочетание с ингибиторами ацетилхолинэстеразы, т.к. средства влияют на различные звенья патогенеза деменции. Мемантин можно заменить глицином.

Десятый – средства, усиливающие холинергические процессы. Яркий пример – глиатилин с отчетливым ноотропным действием. Помогает улучшить познавательные функции, внимание, процесс запоминания и воспроизведения информации. Также устраняет эмоциональную нестабильность, раздражительность, поднимает настроение. Назначают по 1200 мг/сут. Аналоги – амиридин и такрин.

Одиннадцатый – церебральные вазодилататоры:

• Винпоцетин применяется при дисциркуляторных энцефалопатиях, которые сопровождаются нарушением памяти, головной болью, головокружением. Назначают по 15–30 мг/сут.

• Инстенон сочетает вазоактивный, ноотропный и нейростимуляторный эффект.

• Ницерголин (сермион) имеет отчетливое ноотропное действие, восстанавливает когнитивные функции после инсульта.

Двенадцатый – производные 2-меркантобензимидазола. Представлен класс бемитилом, обладающим средним психостимулирующим эффектом.

Тринадцатый – общетонизирующие средства и адаптогены. Включает лецитин, позволяющий устранить раздражительность, утомляемость, улучшает память и концентрацию. Также сюда относится янтарная кислота (когитум и прочие препараты с ацетиламиноянтарной кислотой).

Важно! Перед приемом любых препаратов необходима консультация с врачом. Самостоятельный прием лекарственных средств может привести к негативным последствиям для здоровья. Опека Журнал дает лишь общую справочную информацию о лекарственных методах лечения для ознакомления.