Гепатит у пожилых людей

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире порядка 325 млн. чел. живут с хронической инфекций, вызванной гепатитом В или С. Большинство из них – это представители беднейших регионов мира или самых бедных слоёв населения стран со средним и высоким уровнем экономического развития (в том числе России), не имеющих возможности диагностирования и лечения патологии.

Как следствие, смертность от заболеваний, развившихся на почве хронических гепатитов, также огромна. В 2015 году этот показатель составил 1,34 млн. чел. Цифра сопоставима со смертностью от ВИЧ и туберкулёза. Однако смертность от последних двух болезней неуклонно и повсеместно снижается, в то время как от разных форм гепатита также стабильно растёт. Подобная статистика ставит гепатит в разряд глобальных проблем человечества.

Усилия мирового сообщества дают определённые положительные результаты. Так, вакцинация детей в возрасте до 5 лет позволила снизить заболеваемость в этой возрастной группе пациентов с 4,7% до 1,3%. Однако с представителями старших возрастных категорий (от 60 лет) всё не так радужно. Профилактике, диагностике, вакцинации и лечению уделяется крайне недостаточное внимание.

Считается, что пожилые люди не относятся к группам риска инфицирования особо тяжёлыми формами вируса, т. к. они удалены от таких социальных проблем, как наркомания, проституция и т.д. Отчасти это правда, но пожилые гораздо чаще нуждаются в медицинской помощи, связанной с инъекциями, переливанием крови, пересадкой органов, что также является потенциальным источником заражения. При этом в 60% случаев гепатит перерастает в хроническую форму и вызывает необратимые последствия.

При этом не стоит забывать, что население планеты стареет. Пожилых становится все больше, и недостаточное внимание к проблеме ведёт к увеличению общего числа пациентов с хроническим гепатитом и повышает смертность.

Какие функции в организме выполняет печень?

Их всего три. Однако нарушение любой из них может привести к тяжёлым последствиям для всего организма:

1. Метаболизм. В печени осуществляется расщепление белков до аминокислот, жировой обмен, накопление гликогена (вырабатывается из излишков глюкозы), а также переработка витаминов и гормонов.
2. Детоксикация. Печень – главный орган, в котором происходит обезвреживание всех вредных веществ, попадающих в организм, а также токсинов и бактерий.
3. Синтез. В печени продуцируется жёлчь, необходимая для переваривания пищи.

Что такое гепатит?

Это воспалительная патология печени, вызванная вирусами (самая частая причина развития заболевания) и другими инфекциями, а также развившаяся в результате аутоиммунных заболеваний, злоупотребления алкоголем или наркотиками. Возбудители заболевания проникают внутрь при повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек. Инфицирование наступает при контакте с любыми биологическими жидкостями.

В зависимости от целого ряда обстоятельств заболевание может развиваться по разным сценариям: от бессимптомного протекания и самоизлечения до развития фиброза, цирроза и рака печени.

Почему пожилым людям труднее поставить диагноз и назначить эффективную терапию при болезнях печени?

Гастроэнтерологические заболевания, к которым относится гепатит, занимают третье место по распространённости среди людей пожилого возраста (от 60 лет и старше).

Сложности диагностики

Первая проблема связана с диагностированием заболеваний, относящихся к сфере ЖКТ. Исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте симптомы многих заболеваний выражены слабо, а сами патологии протекают нетипично. Пациенты обычно списывают плохое самочувствие на старческое недомогание и не придают ему особого значения.

Согласно статистическим данным, хронические заболевания печени у пожилых людей в 15 % случаев протекают бессимптомно и в 46% случаев с минимальными клиническими проявлениями. Это объясняет тот факт, что к врачам такие пациенты попадают через нескольких месяцев, а то и лет после развития патологии или инфицирования, когда острые формы болезней перешли в хронические и вызвали серьёзные осложнения.

Кроме этого, у каждого человека в возрасте после 60, как правило, наблюдается не одно, а несколько (от 4 до 6) хронических заболеваний и с каждым следующим десятилетием прибавляется по 1-2 новых. И если дегенеративные процессы в ЖКТ сравнивать с аналогичными, поражающим опорно-двигательный аппарат или сердечно-сосудистую систему, то они доставляют пациенту гораздо меньше физической боли, поэтому и внимания им уделяется не так много. При этом любые патологии ЖКТ, а заболевания печени в особенности, оказывают крайне негативное воздействие на общее состояние здоровья пожилого человека.

Нередко диффузные изменения в печени протекают вообще бессимптомно. Печень редко сигнализирует о проблемах в своей работе острой болью, гораздо чаще от неё страдают соседние органы, которые и начинают лечить.

Возрастные изменения функций печени у пожилых и их последствия

Наиболее частая причина снижения качества функционирования органа в пожилом возрасте – жировые отложения в печени. Это состояние провоцируют многие сопутствующие заболевания – сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника, панкреатит. Обнаружить липидные накопления несложно – достаточно провести сеанс УЗИ.

Снижение ферментной активности – ещё один признак дегенеративных преобразований в печени, выражающийся в снижении скорости протекания окислительно-восстановительных биохимических реакций, всасывания элементов пищи. Это в свою очередь ведёт к целой цепи последовательных нарушений, заканчивающихся гибелью клеток печени.

С годами за счёт изменения паренхимы (ткани печени, несущей очистительную функцию и снабжающей организм жизненно-необходимыми веществами) уменьшаются размеры и масса печени, снижаются интенсивность печёночной гемодинамики (нормального кровотока), развивается викарный фиброз (разрастание соединительной ткани, нарушающей работу органа).

На фоне вышеописанных диффузных изменений и развивающихся дегенеративных процессов качество работы органа значительно снижается, и он перестаёт справляться с основными возложенными на него функциями. Это незамедлительно приводит к разбалансировке всей системы пищеварения.

Почему гепатит у пожилых лечится сложнее?

Ещё один немаловажный момент – это восприимчивость к терапии. К сожалению, с годами она снижается. Особенно это касается интерферонов – препаратов, применяемых при лечении вирусных заболеваний. Наблюдения показывают, что при хроническом гепатите С устойчивый ответ на терапию интерферонами у 30-летних пациентов достигается в 44% случаев, а у пациентов старше 60 лет – только в 14%. При этом частота побочных реакций у пожилых встречается в 32 % случаев, в то время как у 30-летних лишь в 13,6%. Одними из самых часто встречающихся побочных эффектов у пожилых выявлены резкое ухудшения настроения (40% случаев) и развитие депрессий (20%).

Причин подобной статистики несколько. Это и изношенность органа, многолетнее злоупотребление алкоголем или лекарственными препаратами, ожирение, многие сопутствующие заболевания, о которых говорилось выше. Таким образом, при заражении вирусом гепатита пожилые в силу возрастных особенностей гораздо тяжелей будут переносить заболевание и намного сложнее поддаваться мерам терапевтического воздействия.

Гепатит и его виды

Выделяют пять основных типов вируса, вызывающих воспаление печени: А, В, С, D, E. Наиболее опасными считают типы В и С, поскольку они приводят к развитию цирроза и рака.

Гепатит А

Передаётся в основном алиментарным путём, т. е. вследствие употребления человеком без иммунитета инфицированной воды или продуктов питания. Загрязнение воды и пищи может произойти в результате низкого уровня санитарии, пренебрежения правилами личной гигиены, орально-анальных сексуальных связей с инфицированными.

Этот вид недуга не имеет хронической формы и редко приводит к летальности, но может сопровождаться тяжёлой симптоматикой, приводящей к острой печёночной недостаточности, что в итоге и приведёт к смерти.

Эпидемиология

Болезнь широко распространена в наиболее экономически отсталых странах, где отсутствуют элементарные понятия о санитарных нормах. В этих странах более 90% детей до десяти лет заражаются, излечиваются и приобретают устойчивый иммунитет на всю жизнь. Здесь практически никогда не вспыхивают эпидемии гепатита А, поскольку у всех развит устойчивый иммунитет.

Совершенно иная ситуация складывается в высокоразвитых странах. Здесь у детей нет возможности заразиться гепатитом А. В итоге у большинства взрослых иммунитет отсутствует и они (если не получили своевременно прививку) становятся уязвимой категорией населения. С возрастом в таких странах восприимчивость к данному типу заболевания только возрастает. Усиливаются также тяжесть протекания острой стадии и опасность летального исхода.

Симптомы

Инкубационный период заболевания длится от 2 до 4 недель. Симптомы могут быть как слабо, так и ярко выраженными. К наиболее частым проявлениям заболевания относятся повышение температуры, расстройство работы ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), изменение цвета мочи, кожных покровов, белков глаз. Слабее всего признаки проявляются у детей до шести лет, зато у пожилых острая фаза протекает крайне тяжело.

Лечение

Специальной схемы лечения от этого типа заболевания не существует. Терапия симптоматическая, т. е. предполагает устранение высокой температуры, восполнение жидкости, теряемой организмом в результате рвоты и диареи, налаживание диетического питания. В результате восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Болезнь может давать рецидивы. Однако при своевременном и правильном лечении полностью излечивается.

Профилактика

Основными приёмами профилактики патологии являются соблюдение правил личной гигиены, организация в населённых пунктах надлежащей утилизации сточных вод и очищения питьевых. Что касается вакцинации, то в отношении пожилых этот вопрос остаётся открытым, требующим дополнительных исследований.

Наиболее уязвимыми к гепатиту А являются пожилые люди, путешествующие в слаборазвитые страны, а также проживающие в домах престарелых, где по наблюдениям вспышки заболевания из-за нарушения правил личной гигиены случаются так же часто, как в детских садах. На сегодняшний день вакцинация людей старшего возраста не проводится, однако в силу вышеизложенных обстоятельств этот вопрос требует немедленного решения.

Гепатит В

Согласно статистическим данным США, Израиля и Франции, количество пожилых пациентов составляет от общей численности инфицированных 17, 19 и 23% соответственно. При этом доля инфицированных в возрасте старше 65 лет не превышает 5-7%. Это объясняется в первую очередь тем, что люди преклонного возраста не входят в группы риска. Вирус чаще всего передаётся половым путём, а также широко распространён в среде наркоманов и прочих асоциальных элементов. Но он также передаётся с кровью и слюной, поэтому при бытовом контакте с заражёнными или при повреждении слизистой оболочки на приёме у стоматолога, а также кожных покровов при переливании крови или трансплантации органов, при проведении процедуры гемодиализа и т. п. заразиться могут и пожилые люди. Данный тип вируса отличается высокой живучестью. Вне организма человека (находясь на любой поверхности) он выживает и сохраняет свои свойства на протяжении недели.

Эпидемиология

Самый большой уровень заражённости наблюдается в государствах Тихоокеанского региона и Юго-Восточной Азии (до 6 %). В странах Европы этот показатель держится на уровне 1,5-3,5 %. В России точной статистики по распространённости и инфицированию населения по возрастным группам нет.

Симптомы

Инкубационный период заболевания в среднем составляет 2-2,5 месяца, но нередко может длиться до полугода. В младенчестве вирус может быть передан от матери к ребёнку. В этом случае у 95% детей развивается хроническая форма заболевания. Заразившись во взрослом состоянии, человек имеет все шансы на выздоровление, однако среди пожилых в 60% случаев болезнь переходит в хроническую стадию, при этом достаточно быстро развивается, тяжело протекает и быстро приводит к необратимым изменениям в печени. Это связано с тем, что в борьбе с вирусом иммунная система задействована на полную мощность, при этом победить его не может, поскольку с возрастом её силы значительно ослабевают.

Особенность болезни заключается в том, что она может на протяжении очень длительного периода протекать бессимптомно, что затрудняет диагностику и препятствует своевременному началу терапии. Но могут быть и признаки в виде слабости, тошноты, рвоты, потемнения мочи и пожелтения кожных покровов. Симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких недель. Пожилые инфицирование переносят тяжелее молодых. При этом нередко у пожилых активизируются ферменты крови, что характерно для холецистита, и человека начинают лечить именно это этой патологии, проводя параллельно множество ненужных обследований, часть из которых является опасной при остром гепатите.

Последствия

Основное последствие хронической стадии заболевания в пожилом возрасте – это развитие цирроза и карциномы (рака) печени. Наблюдения за пациентами разных возрастных категорий, проведённые на Тайване среди рабочих и в Канаде среди представителей среднего класса, показали одинаковую закономерность в летальности. Среди пациентов в возрасте от 30 до 39 лет карцинома печени, развившаяся на фоне хронического гепатита, приводила к летальности в 197 случаях на 100000 носителей в год, среди людей возрастом от 60 до 69 – в 927 случаях на 100000.

Лечение

Терапия включает симптоматическое лечение, а также применение интерферонов. Цель лечения – предотвратить развитие цирроза и карциномы, а если процесс уже запущен, то максимально затормозить скорость его развития и продлить жизнь пациента. Однако, как уже было сказано выше, чем старше пациент, тем его ответная реакция на лечение интерферонами ниже, а количество и сила побочных реакций выше.

Профилактика

Самый надёжный способ избежать заражения – это своевременная вакцинация, которая должна производиться в детстве. Именно по этому пути сейчас идёт современная педиатрия. Однако прививки можно ставить и во взрослом состоянии. Чем моложе возраст прививаемого, тем мощнее будет ответ иммунной системы. К сожалению, у старших возрастных категорий этот ответ недостаточно силён, поэтому большого эффекта от вакцинации в пожилом возрасте не наблюдается. Многое, конено, зависит от индивидуального состояния здоровья человека. Тем не менее, вопрос вакцинации престарелых (особенно с повышенным риском заражения или находящихся в домах престарелых, где опасность заражения высока) продолжает изучаться.

Гепатит С

Относится к самым тяжёлым формам патологии. По данным ВОЗ в мире более 71 млн. человек страдают хроническим гепатитом С, и их количество ежегодно увеличивается примерно на 1,75 млн. чел. Сразу стоит оговориться, что это данные приблизительные и реальная цифра может быть в несколько раз больше. Причина в том, что во многих густонаселённых странах с большой численностью населения (в том числе и России) отслеживание заболевших носит эпизодический характер. По статистике той же международной организации в 2016 году от последствий недуга в мире скончалось 399000 человек. Проблема осложняется тем, что вакцины против этого типа вируса не существует, а заразиться можно не только через кровь, но и бытовым способом – через рукопожатие, объятия, поцелуи, пищу или воду.

Эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно. Больше всего инфицированных сконцентрировано в странах Европы, особенно Южной. При этом среди пожилых людей эта форма недуга самая распространённая. Например, в США, Израиле и Франции среди всех вирусных гепатитов типом С болеют 74, 72 и 60% пожилых людей соответственно. Причина повышенной заболеваемости проста – определять наличие вируса научились относительно недавно, а заразиться пожилые люди могли ещё в молодости.

Симптомы

Инкубационный период длится от 2 недель до 6 месяцев. Симптомы настолько мягкие, что чаще всего (в 80% случаев) болезнь протекают незаметно и долгие годы вообще никак не выдаёт себя. Острая форма сопровождается (как и в предыдущих случаях) повышением температуры, расстройством ЖКТ, пожелтением кожных покровов, изменением цвета мочи (потемнением) и кала (наоборот, резким осветлением).

Последствия

На фоне гепатита С (также, как и при гепатите В) развиваются цирроз и карцинома. Недуг, перешедший в хроническую форму, может долгие годы никак не проявлять себя, но подтачивать здоровье изнутри. В пожилом возрасте он непременно даёт о себе знать значительными нарушениями в работе печени и дегенеративными процессами. Поэтому в большинстве случаев, когда у пожилого пациента обнаруживается вирус данного типа, обычно цирроз или рак уже тоже присутствуют. По статистике у пожилых с гепатитом С в возрасте более 65 лет цирроз выявляется в 43 % случаев.

Лечение

Зависит от тяжести состояния пациента. Учитывая вышесказанное в отношении пожилых пациентов, терапия, как правило, является поддерживающей и облегчающей тяжесть состояния. Основным видом препаратов являются интерфероны, реакция на которые с возрастом снижается. Однако последние исследования показали значительный эффект от комплексного применения интерферонов с Рибавирином, что даёт надежду.

Профилактика

Главной личной профилактической мерой является регулярный скрининг. Только тестирование на наличие заболевания позволит вовремя выявить заражение, начать своевременное лечение и предотвратить необратимые последствия. В медицинских учреждениях необходимо особо тщательно исследовать донорскую кровь, не использовать многоразовые или недостаточно обработанные медицинские инструменты. Если говорить о государственном уровне, то в каждой стране должна действовать программа, охватывающая все слои населения на предмет тестирования и доступности лечения.

Гепатит D

Уникальность вируса этого типа заключается в том, что он не может существовать самостоятельно, а только в связке с вирусом гепатита В. По данным ВОЗ количество заражённых гепатитом D не превышает 5 %. При этом общее количество заражённых из года в год снижается. Также следует отметить, что связка вирусов В и D вызывает самые тяжёлые формы хронического гепатита, которые в большинстве случаев приводят к развитию карциномы и отличаются высокой летальностью.

Передаётся вирус теми же путями, что и тип В, симптомы протекания острой формы также идентичны. Основной препарат для лечения – Интерферон Альфа, терапию которым рекомендовано проводить на протяжении 48 недель вне зависимости от ответной реакции. Цель терапии – максимально затормозить прогрессирование заболевания. Если заболевание достигло терминальной стадии, пациентам рекомендована пересадка печени. Единственный способ противостояния данному типу вируса – своевременная вакцинация против гепатита В.

Гепатит Е

Эта форма заболевания имеет значительное сходство с типом А. Она также передаётся через потребление воды, заражённой фекалиями инфицированных людей. Некоторые разновидности вируса живут в организмах животных, не вызывая у них патологии, однако при употреблении плохо прожаренного мяса таких особей заражение неизбежно. Встречается в основном в перенаселённых странах Южной и Юго-Восточной Азии, где санитарные условия проживания миллионов людей оставляют желать лучшего. Симптомы напоминают острое отравление. Специфического лечение не существует, госпитализация, как правило, также не требуется. Заболевание проходит само собой. Необходимо лишь симптоматическое лечение, например, своевременное восполнение потери жидкости.

Гепатит Е крайне редко переходит в хроническую форму и ещё реже является причиной смерти. Более уязвимыми слоями населения являются дети и люди с ослабленным иммунитетом, к каковым относятся пожилые. Главная профилактическая мера – употребление в пищу только чистой воды из проверенных источников и хорошо приготовленного мяса.

Подводя итоги всему вышесказанному, можно сделать следующие выводы:

1. Дегенеративные процессы, неизбежно развивающиеся с возрастом, в совокупности с ослабевающим иммунитетом ставят пожилых людей в группу риска по возможности заражения и значительно снижают эффективность лечения гепатитов В и С.
2. Монотерапия интерферонами целесообразна лишь в случаях нормальной переносимости и хорошей ответной реакции со стороны иммунной системы пациента. В противной случае, рекомендуется применять комбинированную противовирусную терапию Интерфероном Альфа и Рибавирином.
3. Вакцинация против гепатита А эффективно защищает пожилых людей от инфицирования.
4. Особое внимание должно уделяться пожилым пациентам, нуждающимся в постоянном лечении, связанном с переливанием крови, находящимся на диализе, а также получающим терапию в виде внутривенных и внутримышечных инъекций. Иглы, системы для переливания должны быть только одноразовыми.
5. Если пожилые люди продолжают вести активный образ жизни и путешествуют в страны с высокой заболеваемостью, то их следует информировать о необходимости уделять повышенное внимание к мерам личной гигиены, а также быть внимательными при употреблении воды и пищи (делать это только в строго отведённых местах).
6. Следует больше внимания уделять тестированию людей пожилого возраста на наличие скрыто протекающих форм гепатита с целью более раннего начала лечения.
7. Максимальное по охвату вакцинирование детей от гепатита сегодня – залог снижения количества патологий, вызванных этим недугом, у пожилых пациентов в будущем.