Ишемический инсульт

Ишемический инсульт представляет собой резкое нарушение кровообращения в мозгу человека в результате закупорки сосудов. Причинами являются:

• тромбоз;

• эмболия;

• атеросклероз мозга, развивающийся после 60-летнего возраст;

• гиперпротромбинемия;

• мерцательная аритмия;

• окклюзия вен мозга.

Симптомы

Симптоматика напрямую зависит в первую очередь от пораженного сосуда и степени его закупорки. Рассмотрим симптомы в зависимости от пораженной артерии.

Средней мозговой артерии (МА)

• нарушение речевого аппарата;

• паралич мышечных групп одной половины тела;

• уменьшение чувствительности (также отмечается на той же половине тела);

• потеря зрения в ½ полей обоих глаз;

• снижение мышечной силы взора.

В зависимости от расположения закупоренных ветвей СМА выделяют следующие симптомы.

 

Передней МА

• гемипарез ноги (более яркое проявление) и руки (слабое) с противоположной от поражения стороны;

• симптом Робинсона;

• повышение пирамидного тонуса мускулатуры;

• нарушение выполняемых действий по целее (поднесение ложки к глазу, а не рту);

• невозможность стоять/ходить;

• дефект волевого импульса;

• постоянный повтор эмоции, словосочетания, действия;

• энурез.

При поражении единого ствола, из которого выходят ПМА, отмечается развитие серьезных расстройств неврологического характера. Они могут не фиксироваться в случае наличия анастомоза.

Сонной артерии (СА)

• головокружение;

• мигрень;

• шаткость при ходьбе;

• нарушение зрения;

• внезапная слепота одного глаза;

• шум, появившийся в ушах или голове;

• «перекос» лица;

• онемение лицевых мышц или конечностей;

• слабость мускулатуры руки/ноги с одной стороны;

• нарушение речевого аппарата;

• предобморочное состояние;

• обмороки с полной потерей сознания.

Задней МА

• гемипаре/гемипления;

• амнезия;

• слепота верхнего квадрата ½ полей в обоих глазах;

• дислексия без потери имеющихся навыков письма;

• полное/частичное снижение мышечной силы с ограничением объема произвольных движений глаза на пораженной стороне;

• непроизвольность и несогласованность движений на фоне отсутствия слабости мускулатуры на другой стороне.

Артерий вертебро-базилярного бассейна

При поражении базилярной артерии (далее – БА) проявление симптомов зависят от стороны поражения.

В случае полушарного инсульта:

В случае поражения ствола основной БА, 2-х позвоночных артерий (далее – ПА), доминирующей ПА при условии осуществления основного снабжения кровью мозга через нее отмечается схожая симптоматика:

• тетраплегия;

• снижение мышечной силы взора по горизонтали;

• кома мозга/дэкортикальный синдром.

При поражении ПА, расположенных в черепной коробке, задненижней мозжечковой артерии отмечается:

• головокружение;

• нарушение глотания;

• появление сиплости при разговоре;

• снижение чувствительности на стороне поражения, а на иной – нарушение восприятия боли и температуры;

• окулосимпатический симптом.

Мозжечка (ИМ)

• непроизвольные высокочастотные колебательные движения;

• головокружение;

• нарушение согласованности движений различных мышечных групп;

• тошнота, сопровождающаяся рвотой.

Лакунарные (ЛИ)

Может не иметь симптомов вовсе, либо фиксируются комплексная симптоматика, свойственная виду инсульта и зависящая от пораженных тканей. Например,

• нарушение сенсорного восприятия и моторики при сенсорном и моторном инсульте соответственно;

• моторный гемипарез, сопровождающийся перекрещенным параличом взора, а также межъядерной офтальмологией;

• гипорез атаксической формы;

• синдром чужой кисти;

• синдром сенсомоторный лакунарный – отмечается сочетание двигательных и чувствительных нарушений по гемитипу;

• синдром дизартрии и прочие.

Патогенез

Последствия зависят по большей части от состояния коллатерального кровотока. При отсутствии его нарушения симптоматика не отмечается. При серьезном наблюдается «ишемический каскад»:

• снижается кроток в мозгу;

• отмечается глутаматная эксайтотоксичность;

• накапливается кальций и активизируются ферменты внутри клеток;

• повышается синтез оксида азота, в результате чего развивается оксидантный стресс;

• активизация генов раннего реагирования;

• появление отдаленных последствий инсульта;

• апоптоз.

Если отмечается локальная мозговая ишемия, вокруг пораженной зоны формируется «ишемическая полутень», где кровоток ниже нормы, но выше критического уровня возникновения необратимых последствий. Изменений морфологического характера в этом участке нет. Смерть клеток расширяет пораженную зону, но умершие клетки продолжают некоторое время выполнять свои функции. Итоговая зона поражения формируется через 48-56 часов.

Разновидности

Осложнения

• Тромбоэмболия (медицинское название закупорки) лёгочной артерии.

• Пневмония.

• Пролежни.

• Контрактура.

Диагностика

• Сбор анамнеза и клинической картины.

• КТ (позволяет отличить патологию от излияния крови, в т.ч. и в область инсульта).

• МРТ.

• Спинномозговая пункция (применяется при отсутствии аппаратов компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

• Ультразвуковая допплерография (для оценки скорости кровообращения в сосудах головного мозга неинвазивно).

• Церебральная ангиография (проводится перед операцией).

• Электроэнцефалография (при подозрении на ЛИ).

• ПЭТ (дорогостоящий способ, проводимое далеко не всех регионах).

• Чреспищеводная ЭхоКГ (для обнаружения причины эмболии в большом сосуде).

• Холтеровский мониторинг ЭКГ (для выявления мерцательной аритмии).

Лечение

Назначается в зависимости от симптомов и последствий патологии.

Общие мероприятия

• высокое артериальное давление снижается постепенно, в особенности в первые дни болезни;

• низкое – повышают;

• ноги приподымают;

• при несдерживаемой и непрекращающейся рвоте устанавливается зон для питания;

• нехватка электролитов восполняется инфузионной терапией;

• отслеживается проходимость путей дыхания.

Инфузионная терапия

Не применяются растворы с большим содержанием простой воды во избежание усиления отека головного мозга. Используется солевой раствор с добавлением 5% глюкозы.

Антикоагулянты и антиагреганты

Антикоагулянты применяются сугубо после исключения наличия внутримозгового кровотечения для:

• предотвращения образования тромбов и нитей фибрина;

• остановки увеличения сформировавшихся тромбов.

Антиагреганты назначаются для:

• улучшения перфузии мозговых тканей при нарушенном кровообращении в мозгу;

• предотвращения склеивания тромбоцитов, следовательно, тромбообразования.

Хирургическое лечение

Каротидная эндартерэктомия выполняется для очищения общей СА от атеросклеротических бляшек. Если зафиксирован ИМ и сдавлен мозговой ствол производится хирургическое вмешательство в задней черепной ямке. Оно необходимо для утранения внутричерепного давления.

Другие виды терапии

1.     Противоотёчная. В отношении данной терапии среди врачей противоречивые мнения, но все равно применяется с целью снижения отека мозга.
2.     Противосудорожная. Используется при наличии эпилептических припадков.
3.     Сосудорасширяющая. Направлена на улучшение кровотока в мозгу.
4.     Тромболитическая. Используется для ликвидации тромбов, но главная сложность применения – препарат следует ввести в зону тромбообразования.
5.     Логопедическая.
6.     Трудотерапия.
7.     ЛФК.

Прогноз

Статистические данные:

• 20% - летальный исход;

• 60% - инвалидность;

• 30% выживших переносят повторный инсульт в течение 5 лет после первого.

Прогноз выживаемости основывается на:

• области поражения;

• объем мозга, неработающего в результате инсульта;

• сопутствующих патологиях, мешающих восстановлению организма.

Профилактика

• здоровый образ жизни;

• нормированный физический труд;

• полноценный отдых;

• диета;

• отказ от табакокурения;

• соблюдение рекомендаций врача при лечении гипертонии.

Своевременно начатое лечение и реабилитация – залог сохранения жизни, снижения риска инвалидности и улучшения качества жизни больного.